讲师：王凡，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 主任医师
今天门诊，一位六十多岁的大姐推门进来，第一句话就是：“医生，我实在不想吃了。”她戴着顶薄帽子，脸色有点黄，说话的时候一直把手往身后藏。我问她怎么了，她犹豫了一下，才把两只手伸出来。我一看，心里一沉，但脸上没露出来。她的双手掌，尤其是指腹和大小鱼际那块，皮肤红得像是刚掀开锅盖蒸过的虾，还带着一层明显的脱皮，边缘有几处已经开始发亮、起水疱了。她跟我说：“我以为是烫着了，可这几天也没碰热水啊。这药是不是把我的血都烧干了?我寻思着，这癌没要了我的命，这手先废了。”我让她把鞋袜脱了，脚底板也一样，两个大脚趾旁边各有黄豆大的一块破溃，渗着点黄水。
这位大姐是两个月前做的直肠癌根治术，距肛缘 6 厘米，中分化腺癌，术后病理是 T3N1M0，三期的。按照 2024 年 CSCO 结直肠癌诊疗指南，她这个分期，术后是肯定要辅助化疗的。我们给她定的方案是 XELOX，也就是奥沙利铂加卡培他滨。奥沙利铂输完，最烦人的是手脚遇冷发麻，但真正让患者每天难受的，是每天早晚吃的那两粒卡培他滨片。我跟她说，您这不是血被烧干了，是卡培他滨这个药，它有个很常见的“副作用”，我们专业上叫“手足综合征”。您别一听副作用就害怕，咱们今天就把这个事儿掰开揉碎了说清楚。
我跟您讲，卡培他滨这个东西很有意思。它本身不是直接杀癌细胞的，它得在咱们身体里经过三步酶转化，最后一步才变成真正有杀伤力的 5-FU。而这个转化，偏偏在肿瘤组织里活性最高，这本来是个好事，相当于定向爆破。但同时，它也会在咱们手掌、脚底的皮肤小血管内皮细胞里大量聚集，因为咱们手掌脚底的汗腺多、表皮细胞更新快，它对这地方的细胞特别“热情”，结果就误伤了。我打个比方，您把这化疗药想象成一颗装了导航的炸弹，它本来该去炸肿瘤这个碉堡，结果因为手脚皮肤这个“信号源”太强，它有一部分半路拐弯，把您的手脚给“轰炸”了。您说这冤不冤?但它确实有效，您的病理分期，加上这个方案，能把五年复发风险降低差不多百分之三十到四十。这个账，咱们得算清楚。
那怎么对付这“误伤”?第一步，分级。咱们临床医生看手足综合征，不是看您一句“疼不疼”，是要分度的。根据美国国家癌症研究所的 CTCAE 分级标准，大体分三级。一度(1级)：您觉得手掌脚底有点红，有点麻、有点痒，或者有点刺痛，但皮肤是完整的，没破皮，不影响您做家务、走路。二度(2级)：皮肤明显的红肿、脱皮，或者起那种小水疱、血疱，您干点活、走长路就疼，开始影响日常生活了，就像刚才那位大姐，手指头拿筷子都发滑。三度(3级)：那就严重了，皮肤出现大片的湿性脱皮、溃疡，甚至感染，疼得您晚上睡不着，连穿鞋、拿杯子都困难。这位大姐，双手脱皮加脚上破溃，至少已经是二度偏上，有几个点已经够三度了。
这时候，咱们处理的原则就是：分级越重，药越要往下减。我跟她说，您千万别硬扛。很多患者有个误区，觉得药得一顿不落吃完，减量了是不是就复发了?我跟您说句掏心窝子的话：该减的必须减。指南上写得清清楚楚，如果出现二度或者三度手足反应，是要考虑暂停卡培他滨，等皮肤恢复到一度以下再重新开始，而且恢复用药的时候，剂量要下调，比如从原剂量每天 2500 毫克每平方米体表面积，降到 2000 毫克，甚至 1500 毫克。这可不是我偷懒，这是 2024 年 CSCO 指南白纸黑字推荐的。您想，如果因为手脚疼得走不了路，最后连化疗周期都拖乱了，那才是捡了芝麻丢西瓜。咱们治的是癌，不是折磨人。
那在没减药之前，或者在一度反应刚冒头的时候，润肤保湿是咱们的第一道防线。这位大姐问我：“医生，我涂的是女儿买的绵羊油，行不行?”我说，行，但您得涂对方法，涂对时机。第一，洗手洗脚，水温千万别烫，温水就好，洗完别用毛巾使劲搓，用干净的毛巾轻轻蘸干，然后趁着手脚还带着潮气，三分钟以内，立刻抹上护手霜。什么牌子都行，关键看成分。您去药店挑，找那个含尿素(比如百分之十尿素软膏)、或者凡士林、羊毛脂的，厚厚地涂一层。不是抹匀就行，是要像给皮鞋上油一样，厚厚的敷一层，尤其是手指缝、脚后跟这些容易裂的地方。我常跟病人说，您就当这手不是您自己的，是家里一块需要保养的皮具，一天抹上五遍六遍，不嫌多。尤其是晚上睡觉前，涂厚厚一层，然后戴上棉手套、穿上棉袜子睡觉，这叫“封包治疗”，第二天早上起来，您那手就不会那么紧绷绷的。
但话要说回来，如果已经起了水疱，或者破皮了，您就别再一味涂油了。那地方要按小伤口处理。我给这位大姐处理脚上的破溃，是用碘伏轻轻消毒，然后涂上薄薄的百多邦(莫匹罗星软膏)，再用无菌纱布隔开，避免和袜子粘在一起。我跟她说，千万管住手，别去撕皮。那脱了一半的皮，您看着心烦，拿指甲刀剪，但旁边好的皮肤千万别碰。水疱也别自己挑，让它自己吸收。实在张力太大胀得疼，您来门诊，我给您无菌操作下放掉，千万别在家用针挑，咱们这儿见多了因为挑水疱导致蜂窝织炎的。
还有一样东西，我每次都要反复叮嘱——维生素 B6。有些患者问我，吃维生素 B6 管不管用?这个事儿吧，学术界有点争议，但咱们临床上看，很多患者说每天口服一百毫克，分两三次吃，配合外涂，感觉麻、痒的症状轻一点。虽然大样本研究证据不那么强，但它便宜，副作用小，您要愿意，可以加上，图个心安也行。
再说回那位大姐。我跟她把利害关系讲透了，她也慢慢不那么拧巴了。她说：“医生，那我这药减了，心里真不踏实。”我说，您看我给您算笔账。咱们化疗的目的是什么?是清除那些潜藏的、看不见的微小病灶。您要是因为手疼得吃不好睡不好，免疫力下降，那反而给肿瘤钻了空子。我们减量，不是放弃治疗，是让您能更好地坚持治疗。您想想，一个连路都走不了的人，怎么跟病魔打持久战?咱们把剂量调整到您能耐受的水平，把疗程做完，这才是正路。后来我给她开了处方：卡培他滨先停 5 天，让皮肤缓一缓。然后重新开始的时候，剂量从每天早晚各三片，减到各两片，同时把口服维生素 B6 加上，每天两次，每次五十毫克。我还叮嘱她，下次来复查的时候，把手套和袜子穿上，别觉得难看。
她走的时候，回头跟我说了一句：“医生，您这么一说，我心里敞亮多了。”我听了，心里其实挺不是滋味。我知道，回去这五天，她看着药盒里的药，肯定还是会纠结。但我相信，只要把道理讲通了，她会明白的。
各位读者，如果您或者家人正在吃卡培他滨，请您一定要把这个手脚反应当回事，但别把它当成天塌下来的事。第一，每天查查手心和脚心，发现红、麻、刺痛，就赶紧加强保湿，别等到脱皮起泡了才来找我。第二，如果已经影响您走路、拿东西了，别自己硬撑，也别自己偷偷减药，一定要在下次复查前，或者随时通过线上问诊告诉我，咱们一起决定是停药、减量还是换药。第三，千万别用热水泡手泡脚，也別用什么偏方草药水浸泡，那只会火上浇油。
咱们做医生的，见过太多为了治肿瘤，把生活和身体都搭进去的勇士了。但我跟您说句掏心窝子的话——治疗的路很长，咱们得留着力气，照顾好自己的心和手。该治的病治，该用的药用，但该让身体喘口气的时候，咱也得听身体的话。您把手脚养好了，咱们才能打下一仗。
祝您，手脚暖和，心里不慌。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持