讲师：张明霞，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 副主任医师
我出门诊的时候，经常有患者或者家属，拿着厚厚一沓检查报告，进门第一句话就问：“大夫，我听说现在有什么免疫治疗，对我们这个病管不管用?贵不贵?我家里的情况您也知道，我就想弄明白，这钱花得值不值。”
我印象特别深，去年秋天，有一位从内蒙赶过来的老哥，五十出头，皮肤黝黑，一看就是常年在外头跑的人。他是因为皮肤发黄、眼睛发黄，在当地查出来是肝门部胆管癌。来的时候，他儿子扶着他，他坐下第一句话就是：“医生，我这一辈子没跟人低过头，但这回我有点怕了。您实话告诉我，我还能不能多看我孙子几年?”他说话的时候，手一直在抖，那个抖不是冷，是心里头没底。
我心里一沉，但脸上没露出来。我先把他的片子调出来，仔细看了又看。肝门部那个位置，有一个大概三公分多的病灶，边界不清，已经包住了左侧的肝动脉分支。这种情况，手术切干净的机会很渺茫，传统上首选是化疗联合靶向，或者局部介入。但我知道，这老哥在外头已经听过一圈了，他今天来，就是想听我一句准话：到底有没有比化疗更好的路子。
我跟他说，老哥，您这个问题，问到了点子上。今天咱们就专门聊聊胆道肿瘤的免疫治疗。我先跟您说句掏心窝子的话：免疫治疗不是万能神药，但它确实是这几年咱们手里多出来的一把新家伙，比十年前强太多了。
咱们得先弄明白，免疫治疗跟化疗到底差在哪儿。传统化疗呢，可以理解成是往地里撒除草剂，好的坏的苗子一起打，所以人会掉头发、恶心、白细胞掉下来。它无差别轰炸，您身体底子差点，就撑不住。而免疫治疗呢，它不是直接去炸癌细胞，它是把您身体里那些原本负责站岗放哨的免疫细胞给“唤醒”。您可以这么想——癌细胞特别狡猾，它会给自己穿一件“隐形斗篷”，让咱们的免疫细胞认不出它是坏蛋。免疫治疗就是把那件斗篷给扒下来，让免疫细胞看清楚，嘿，原来这孙子在这儿呢，上去咬它。所以它的副作用，跟化疗完全是两码事，更多是像“免疫过头”了，比如皮疹、甲状腺功能乱了、肝炎、肠炎，这些咱们都有办法管，但确实需要经验。
话要说回来，是不是每个胆道肿瘤患者都适合用免疫治疗?这里头有一个特别关键的门槛。咱们身体里的癌细胞，有的“突变”很多，有的“突变”很少。这就像两个人的长相，有的人脸上全是痣，有的人干干净净。那些“满脸痣”的肿瘤，免疫细胞一眼就认出来不是自己人，免疫治疗效果就好。这个“脸上的痣”，在医学上有个指标，叫TMB，也就是肿瘤突变负荷。还有一个更直接的指标，叫MSI，叫微卫星不稳定。如果检测出来MSI-H，也就是高度不稳定，那恭喜您，您这是中了大奖，用免疫治疗的有效率，能到百分之三四十甚至更高，这在以前是不可想象的。
我记得2024年CSCO指南里，专门把免疫治疗联合化疗写进了胆道肿瘤的一线治疗推荐。具体的方案，比如PD-1抑制剂，不管是国产的信迪利单抗、卡瑞利珠单抗，还是进口的帕博利珠单抗，跟吉西他滨加顺铂这个老搭档联合用，临床研究数据显示，能把中位总生存期从原来的不到一年，往上拉一截，有些研究能拉到十二三个月，甚至更长。这数字看着不大，但对于咱们普通人来说，一年是一年，能多过一个春节，能多看一次孙子，这意义不一样。
但是，老哥的情况，我心里有数。他的病理报告送去做基因检测，结果出来，不是MSI-H，TMB也只有十几个，勉强算个中等水平。按说，这种情况用免疫治疗，不是最优选择。可他的肿瘤位置太刁钻，没有手术机会，化疗副作用他又怕扛不住。
我当时跟他儿子说，咱们换个思路。免疫治疗不是单打独斗的，它得讲“配合”。就像打仗，你不能只派一队侦察兵去摸老虎屁股，你得先派轰炸机把阵地炸一遍，再让步兵冲上去。化疗就是那个轰炸机，它先打死一批癌细胞，让它们碎掉，释放出更多“信号”，把免疫细胞招过来，这时候再上免疫治疗，效果就比单用强得多。这叫“联合策略”，现在国内外都在推这个思路。
这老哥一听，眼睛亮了一下，问我：“那我还有戏?”我说，怎么没戏?咱们先试试两到三个周期，复查片子看效果。如果病灶缩小，那就说明轰炸奏效，咱们继续打。如果纹丝不动，咱们再调整。他说行，那就听您的。
后来呢?后来他做了三个周期，复查的时候，那个三公分的病灶，缩到了两公分左右，而且边界清楚了一些。他儿子打电话给我，声音都带着笑：“大夫，我爸最近胃口好了，脸上也有血色了，昨天还自己爬了三层楼，没歇。”我听到这儿，心里那口气才算是松了松。
当然，我不是说所有患者都能这么幸运。临床上我见过不少患者，一来就问：“医生，您直接给我用最好的药吧，贵没关系。”这话听着让人心疼，但也让人着急。因为用药这事儿，不是越贵越好，是越对越好。您想想，让一个穿皮鞋的人去泥地里插秧，那肯定不如穿雨靴的。咱们得先看您的肿瘤是什么“体质”，再决定用什么“鞋”穿。
所以，我给所有跟这老哥一样的患者的建议是，第一，如果经济条件允许，确诊后一定做个基因检测，把MSI、TMB这些关键指标搞清楚，这就像打仗前先看地图，您连敌人长什么样都不知道，怎么排兵布阵?第二，如果检测出来不适合单用免疫，别灰心，联合化疗或者联合靶向，是目前的主流，别自己乱停药。第三，也是最重要的，治疗过程中，跟医生保持沟通，每两三个周期复查一次，根据影像和肿瘤标志物动态调整。别一上来就想着“用最好的药”，先想着“用对的药”。
我常跟患者说，咱们跟肿瘤打仗，不是百米冲刺，是马拉松。你可能领先，也可能落后，但只要还在赛道上，就有翻盘的机会。这老哥现在还在维持治疗，每隔段时间来门诊，他不再抖了，反而笑着跟我开玩笑：“大夫，我现在是你们科的回头客了。”我说，回头客好，回头客说明您还活着，活着就有希望。
今天说的这些，可能有点多，但都是我这几年在临床上，一条条踩出来的经验。免疫治疗这个武器，确实给胆道肿瘤患者带来了新希望，但它不是对每个人都适用，咱们要科学地选，理智地用。别因为听说别人有效，就哭着喊着要用;也别因为听说有副作用，就一棍子打死。
最后，跟您说句走心的。作为一个医生，我最怕的不是病情复杂，而是患者心里头先垮了。您信我，也信您自己，咱们一步一步来，把每一步走稳了，路自然就宽了。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持