讲师：王苒，合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 主任医师
门诊那天，一位六十多岁的阿姨被女儿搀着走进来。她瘦，瘦得颧骨都顶出来了，进门先扶着腰，慢慢坐下，手还撑着椅子边儿。她女儿跟了句：“大夫，我妈说腰疼俩月了，贴膏药不管用，昨儿晚上翻身疼醒了。”阿姨自己也补了一句：“我寻思是年纪大了，腰肌劳损啥的，没当回事儿。”我当时心里一沉，但脸上没露出来。因为她三年前是肺腺癌，术后一直在我这儿复查，稳定得很。可这“稳定”二字，恰恰最怕突然冒出来的腰疼。我让她别急，先躺到检查床上，我按了按她腰椎的位置，问她是不是这儿疼，她“嘶”了一声，点点头。我转头对她女儿说：“咱们做个骨扫描加个腰椎磁共振，下午就能出。”
结果不出所料，腰椎第4节有个2厘米的骨质破坏灶，骨扫描还显示右侧第7肋骨也有个亮点。阿姨一脸懵：“我肺上的毛病，怎么跑骨头里去了?”这句话，我几乎每个月都要听一遍。今天我就把这事儿掰开揉碎了，给您讲清楚。
先说一个最扎心的事实：肺癌骨转移，不是晚期里的小概率事件。2024年CSCO肺癌诊疗指南里写得明白，非小细胞肺癌患者里，大约30%到40%的人最终会出现骨转移;小细胞肺癌这个比例更高，接近一半。而且，骨转移最容易找上谁?脊柱、骨盆、肋骨、股骨。您记住这四个词，后面全都是它们惹的祸。
骨转移的“骨头里的敌人”到底怎么捣乱?我打个比方，正常的骨头就像钢筋混凝土，成骨细胞是泥瓦匠，破骨细胞是拆迁队。平时这俩配合着干活，墙越砌越结实。肺癌细胞顺着血流跑到骨头上，它不老实，偏偏要跟拆迁队拜把子，天天撺掇破骨细胞加班拆墙。墙拆得多了，骨头就酥了，一碰就折。这个叫“溶骨性破坏”，肺癌骨转移里最常见的就是这种。所以您会发现，很多病人不是先疼，是先“咔嚓”一声——弯腰捡个东西，腰椎压缩性骨折了;咳嗽一使劲，肋骨断了。这些都是骨相关事件，英文叫SRE，包括骨痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫，还有需要放疗或手术来处理的骨病灶。说句难听的，骨相关事件一旦发生，生活质量直线往下掉，人躺床上起不来，翻身都疼得冒汗，那日子没法过。
那位阿姨的腰椎磁共振还显示，病灶快要把椎体后缘的皮质顶破了，离椎管就差薄薄一层。我当时跟她说：“您这个腰疼，咱们得赶紧治，不是光止疼就完了。再拖，万一压迫到脊髓，腿可能就麻了、没劲了，甚至大小便失禁，那叫脊髓压迫综合征，是骨转移里的急症。”她女儿慌了，问我：“那怎么办?是不是没救了?”我摆摆手，说：“话不能这么说。咱们现在的武器很多，一个一个上。”
那咱就说说这些武器，顺便把您常听说的几个药名捋清楚。
第一类，叫骨改良剂，就是专门对付“拆迁队”的药。两大类：双膦酸盐和地舒单抗。双膦酸盐里最常用的叫唑来膦酸，商品名叫“密固达”之类的，一个月打一次，静脉输注。它的作用是钻到骨头表面，像给钢筋刷了一层防锈漆，让破骨细胞啃不动。地舒单抗呢，是皮下注射，也是一个月一次，它是打在破骨细胞的信息接收器上，相当于把拆迁队的总机电话线给掐了，命令根本传不出去。这两个药都能明显降低骨相关事件的风险，大概能降30%到40%。您可能要问，那选哪个?各有各的好。唑来膦酸便宜一些，但用之前得查肾功能，有肾病的人要慎用，而且少数人用了以后会得下颌骨坏死，所以用这药之前，建议先把牙科问题处理好，比如拔牙、种牙都先做完。地舒单抗呢，不伤肾，肾功能不好的病人也能用，但有个麻烦，用它之前得把血钙补上来，不然容易出现低钙血症，手脚发麻抽筋。另外它的价格比唑来膦酸贵一些。具体的，我一般跟病人说：您要是肾功能好、预算有限，唑来膦酸就行;要是肾功能本来就有毛病，或者想省点麻烦，地舒单抗也可以。但有一条，这两个药都不光止痛，它们是“地基工程”，给骨头加固的，起效慢，别指望打一针明天就不疼了。
第二类，就是局部放疗。我常跟病人说，放疗是“定点爆破”。您想想，骨转移灶就那么大一块，化疗药全身跑，到那儿浓度不一定够;放疗不一样，直接对着那一个点照，把里面的癌细胞照死，让它们别在骨头上折腾了。放疗最大的好处是止疼快，很多病人做上几次，十天半个月，那个疼就能明显缓下来。而且它还能让新骨长出来，把酥掉的骨头重新补硬一点。那阿姨腰疼得厉害，我就建议她先做局部放疗，把那个2厘米的病灶稳住。放疗的副作用呢，局部皮肤发黑、有点干痒，或者照到腰椎附近可能有点恶心，但一般都能耐受，总比疼得睡不着强。
第三类，才是止痛药。这个我必须多说两句，因为太多人栽在这儿。有的病人疼，不敢吃止痛药，怕上瘾。我见过一个六十多岁的老爷子，腿疼得走不了路，问他吃啥止痛药，他说“就吃布洛芬”。我说那哪够啊，那是啥级别，您这疼是“视觉模拟评分”八分，十分是疼得想撞墙，八分您能忍?他苦笑着说：“我怕吃吗啡上瘾。”我跟他讲，癌痛治疗跟吸毒是两回事。您按医嘱吃缓释片，血药浓度平稳，不追求那种“飘”的感觉，成瘾率极低，不到千分之几。反倒是您这么硬扛着，疼得吃不下睡不着，免疫力直线往下掉，那才真耽误事。临床常用的，轻中度疼痛用非甾体抗炎药，比如塞来昔布，或者弱阿片类的曲马多;中重度疼痛，用强阿片类，比如吗啡缓释片、羟考酮缓释片。还有一类药我得提一下，叫双氯芬酸那类的贴剂，局部用，对骨转移的浅表部位有点用，但腰深处的病灶，贴剂透不进去，别指望它治本。另外，止痛药一定要按时吃，不是等疼了才吃。您要是等到疼了再吃，那药效跟不上，等于追着疼痛跑，永远慢半拍。咱们要的是源源不断的“防火墙”，不是“消防队”。
说到这，您可能会问，那全身的抗肿瘤治疗呢?对，这才是根上的事。骨转移不是孤立存在的，它意味着癌细胞从肺里跑出来了，成了“满天星”。这时候，如果基因检测有靶点，那就好办多了。比如EGFR突变，用奥希替尼这类第三代靶向药，有效率很高，骨转移灶也能跟着缩小。我那位阿姨，三年前术后就查出EGFR外显子19缺失，当时吃的是吉非替尼，后来耐药了换了奥希替尼，肺部一直稳定。这次骨转移，说明奥希替尼也顶不住了，得考虑下一步。我给她做了血液基因检测，结果又出来一个T790M?不是，是MET扩增。那就可以联合赛沃替尼。您看，这就是现代肺癌治疗的思路——不是一锅端，而是“见招拆招”。免疫治疗呢，PD-1这类药，对骨转移也有一定作用，但骨转移病灶往往是个“冷肿瘤”，免疫细胞不太容易钻进去，所以单用效果有时不理想，常要联合化疗。传统化疗呢，好比无差别轰炸的炸弹，把癌细胞和好细胞一起炸，骨髓抑制、脱发、恶心都来了;免疫治疗呢，就好比激发您孩子上进心，结果孩子一激动把同桌的文具盒也摔了——有时候会有点“过头”的免疫反应，比如皮疹、肺炎、甲状腺功能减退。但您别怕，医生会用激素这些药去“踩刹车”，把这个反应控制在能承受的范围内。
回到那位阿姨。她听完我这套组合拳，眼睛亮了一点，问我：“那我这腰，还能直起来吗?”我说：“把放疗做了，唑来膦酸打上，奥希替尼联合赛沃替尼吃上，您那个腰椎病灶大概率能稳定下来，疼痛会减轻，骨头会慢慢再长硬。但您得记住，以后翻身、弯腰、提东西，都要慢，像揣着一件瓷器一样轻拿轻放。家里的马桶旁边，我建议您装个扶手，地砖上别有门槛，防滑垫铺好。因为骨转移的病人，最怕摔那一跤。”
她女儿在旁边点点头，又问了一句让我印象很深的话：“大夫，那我妈还能活多久?”我看了她一眼，没绕弯子，说：“具体时间，谁也算不准。但咱们把骨相关事件控制住，把全身病灶稳住，很多骨转移的病人能再舒舒服服地过很多年。我见过一些病人，骨转移以后又活了七八年的，现在还在公园里打太极呢。关键是别让骨头先垮了，人一垮，精神就垮了，那才难办。”
临走时，阿姨站起来，扶着椅子背，试着直了直腰，说：“我觉得听您这么一说，心里有底了。”我看着她的背影，心里想，这句话比任何检查报告都让人踏实。
最后，跟您说句掏心窝子的话：肺癌骨转移，它不是末日。它提醒我们，敌人换了个地方扎营，但咱们的武器库也早不是十年前那几杆老枪了。您要做的，是别把腰疼腿疼当成“老了不中用了”，别把止痛药当成洪水猛兽，别一个人硬扛。早点说，早点查，早点用上骨改良剂，把骨头这地基打牢，后面的一切都好谈。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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