讲师：胡先纬，安徽合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 主任医师
上周四门诊，快中午了，进来一位六十出头的先生，姓刘，戴着顶鸭舌帽，帽檐压得低低的。一摘帽子，我看见了——头发掉得差不多了，剩下几绺稀稀拉拉贴在头皮上。他坐下来，把一叠片子往桌上一放，说的第一句话是：“大夫，我听说放疗会把人烤焦，我隔壁老张就是放疗以后嗓子疼得一个月吃不下饭，我不想放疗，您给我换个法儿行不行?”
我心里一沉，但脸上没露出来。我问他：“老张是哪儿长肿瘤做放疗?”他说：“喉癌。”我说：“刘先生，您这个情况跟老张不一样，您这是早期肺癌，2 厘米的病灶，在右上肺叶边缘，离气管远着呢。咱用的不是老张那种大范围照，是立体定向放疗，老百姓叫‘精准打击’，您就把它当成一把无形的刀，只切那个小瘤子，周围好肺几乎不碰。您要是不做，三个月后再来看，它可能就长到 3 厘米了，到那时候就不是一把刀能解决的事了。”
他听完，愣了十几秒，说：“那……那您说做，我就做。”
我跟您说，在门诊，每天都有这样的对话。大家一听“放疗”两个字，脑子里全是老辈子传下来的印象：烤得皮肤焦黑、嗓子疼、吃不下饭、人瘦成一把骨头。那是三十年前的放疗技术，那时候没有 CT 定位，没有调强，确实伤。但今天，放疗已经进化成什么样子了?我花几分钟，给您掰开揉碎讲清楚。
肺癌里头，放疗到底啥时候上?我用我二十年的经验，给您归成四种情况，您对照着看。
第一种，也是我觉得最需要让您知道的——根治性放疗。什么叫根治?就是咱们的目标不是“缓解一下”，是“把病灶弄没了”。这主要用在两类人身上。一类是早期肺癌，但因为心脏不好、肺功能太差，或者年纪太大，比如八十岁的老爷子，上手术台风险太大，外科医生不敢动刀。这时候，放疗就成了主力。另一类是局部晚期肺癌，就是肿瘤已经不小了，可能还侵犯了周围的组织，或者纵隔淋巴结有转移，但还没有远处扩散。这种情况，国际上公认的标准治疗方案是同步放化疗，就是放疗和化疗同时上，放疗把局部肿瘤轰掉，化疗把可能跑到血液里的癌细胞清一清。这里头有个真实的数据，2024 年 CSCO 指南里明确写了，对于不可手术的局部晚期非小细胞肺癌，同步放化疗后，五年生存率能从过去的不到 10%，提高到 20% 到 25%。您别小看这十几个百分点，这背后是多少个家庭可以多团聚五年。
第二种，就是刘先生这种，立体定向放疗，英文缩写 SBRT。这个技术，我真心觉得是近二十年放疗领域最漂亮的一项发明。以前放疗，一个疗程要照六七个星期，天天来。SBRT 不一样，它用高精度设备，把一个大剂量的射线精准地投到那个小病灶上，一般做三次到五次，隔天一次，一个多星期就完事了。数据怎么说呢?2023 年有个大型荟萃分析，把全世界几千例早期肺癌做 SBRT 的结果汇总起来，三年来局部控制率能到 90% 以上。什么意思?就是一百个病人里，九十多个在三年里那个原发灶没再长回来。这个效果，跟手术切除已经非常接近了。所以我经常跟患者说一句话：不能开刀，不代表没办法，咱们换个赛道，照样能赢。
第三种，姑息止痛放疗。这个话不好听，但我必须说。有些病人确诊的时候，已经是晚期了，骨转移、脑转移，疼得整宿整宿睡不着。您想想，一个人被疼得蜷成一团，那种感觉，我每次查房看到都心疼。这时候放疗不是用来治肺癌本身的，是用来止痛的。比如骨转移，放疗个三五次，大多数病人的疼痛能明显减轻，有的甚至能停掉吗啡类止痛药。为什么?因为骨转移灶里头的肿瘤细胞，被射线一照，就会逐渐坏死，对骨膜的压力小了，疼痛自然就轻了。还有脑转移，如果病灶不多，比如三五个以下，可以做立体定向放疗，跟上面说的类似，精准打在脑内病灶上;如果病灶多，比如十几个，那就得做全脑放疗。全脑放疗虽然听起来吓人，但对控制脑转移引起的头痛、呕吐、癫痫，效果立竿见影。我跟您说句掏心窝子的话，晚期病人，最怕的不是肿瘤本身，是疼。把疼止住，让患者有质量地度过最后的日子，这也是医学的一部分，而且是特别重要的一部分。
第四种，脑预防照射。这个您可能没听说过，但它特别有意思。小细胞肺癌，是肺癌里比较特殊的一种，恶性程度高，长得快，但偏偏对放化疗都敏感。这种癌有个特点，特别容易跑到脑子里去。为什么?因为脑子里有一种叫“血脑屏障”的东西，大多数化疗药进不去，所以癌细胞一旦溜进脑子，就像躲进了一个防空洞，药打不着它。所以，对于经过放化疗后效果很好的局限期小细胞肺癌患者，医生会建议做一次全脑预防照射，剂量不大，把还没成气候的微小转移灶提前清一遍。2024 年 CSCO 指南推荐，对于达到完全缓解或部分缓解的局限期小细胞肺癌，脑预防照射能把脑转移的发生率降低一半以上。但是我也要跟您说，这个治疗有争议，因为它可能影响短期记忆。所以不是所有人都适合，得看分期、看年龄、看身体状况，得权衡。我有个患者，做完脑预防照射以后两年，儿子跟我说他记性差了点，但复查两年脑里干干净净。我就问他儿子：“您觉得值不值?”他儿子想了半天，说：“值。”
话要说回来，我跟您讲这些，不是让您自己给自己下诊断。放疗不是万能的，也不是什么时候都能用的。比如病灶太大，比如已经有多器官广泛转移，比如患者全身状态极差，那放疗的意义就要重新评估。这时候，我们可能会选择系统治疗，比如靶向药、免疫治疗。您看，现在肺癌的治疗，早不是过去那种单打独斗了。传统化疗呢，就像无差别轰炸的炸弹，把好坏细胞一起炸，所以呕吐、掉头发、白细胞低。免疫治疗呢，更像激发出孩子上进心，但有时候这孩子太兴奋，会把同桌的文具盒也摔了，这就是免疫相关的副作用。而放疗，更像一把精确制导的手术刀，它不上全身，只在局部干活，所以全身反应小，局部效果强。但前提是，得选对时机、选对病人。
我讲这些的时候，您可能心里在琢磨：大夫，您说的这些，跟我家老人那情况一样吗?我不敢说一样，因为每个人的肿瘤都不太一样，基因突变不同、分期不同、身体状况不同。但我能告诉您的是，别一听到“放疗”两个字就条件反射地拒绝。来门诊，带着片子，带着问题，咱们坐下来，一条一条捋清楚。您把您的顾虑说给我听，我把专业的道理讲给您听，咱们一起商量出一个最适合的方案。
最后，我想跟您说一句走心的话。我见过太多病人，不是被病打垮的，是被吓垮的。放疗也好，化疗也好，都是工具，工具本身没有善恶，关键看谁来用、怎么用。您把心放稳当点，把觉睡好一点，把饭吃饱一点，剩下的，交给我们医生。咱们一起，一步一步往前走。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持