讲师：江孝华，马鞍山市 德驭医疗马鞍山总医院 肿瘤内科 主治医师
昨天下午门诊快结束的时候，一个三十出头的姑娘推门进来，脸色有点发白，手里攥着一张 HPV 和 TCT 的化验单，还有一份阴道镜活检的病理报告。她坐下第一句话就是：“医生，我还没生孩子，这个锥切我能不能不做?我查了，做了以后容易流产，我怕以后怀不住。”
她叫小周，32 岁，结婚三年，一直没急着要孩子，家里老人倒是一直催。她长得瘦瘦小小的，说话声音很轻，但眼睛特别用力地看着我，像是要把我脸上每一个细微的表情都盯出个答案来。我接过报告看了一眼——宫颈管里的高级别鳞状上皮内病变，也就是 HSIL，累及腺体。阴道镜图像上，病变范围不算小，大概占宫颈外口的四分之一，一直延伸到颈管内，看得不是特别清楚。
我心里其实挺明白：她这个情况，按现在的指南，不做锥切，风险是往宫颈癌那边走的。但我脸上没露出来，只是先倒了一杯温水递给她，让她缓一缓，然后跟她说：“咱们先说清楚一件事——这个锥切，不是你求着医生做的，是医生拿着指南、拿着你的病理报告，劝你做的。你不做，下一步不是‘观察观察’，是可能变成浸润癌。”
我这话说得有点直。但跟患者打交道这么多年，我越来越觉得，很多时候你绕弯子，患者反而更慌。你直接告诉她，什么叫底线，什么叫机会，她反而能安静下来。
咱们先把话说明白：宫颈锥切，到底是个什么东西。
它其实就是从您宫颈上切掉一小块圆锥形的组织，尖儿朝上，底儿朝外。用高频电刀切的，叫 LEEP，也就是利普刀;用冷刀一片一片切下来的，叫冷刀锥切。两个方法目的都一样：把那个已经出问题的、有可能往下变成癌的宫颈组织，整个端掉。然后拿去做病理，看看切得干不干净，边缘有没有残留，有没有更深的浸润。
那什么时候必须做?不是一查 HPV 阳性就做，也不是 TCT 有点异常就做。我给您一个粗线条的框：第一，阴道镜活检报的是高级别上皮内病变，也就是 CIN2 或者 CIN3，这是最常见的适应症;第二，活检提示是原位腺癌，也就是 AIS，这个一定要做，而且要做得更讲究，最好用冷刀，切缘要干净;第三，您 TCT 反复报非典型腺细胞，来源不明确，阴道镜也看不清颈管里面，这时候也得靠锥切去诊断一下。还有一种情况，就是您已经确诊了早期的宫颈癌，比如 I A1 期，没有脉管浸润，患者还想保留子宫，那锥切也是规范治疗的一部分。
小周这个情况，属于第一种，HSIL 累腺，做锥切是符合包括 2024 年 CSCO 宫颈癌指南在内的所有权威指南的。我不可能因为她说没生孩子，就告诉她“那你再等等”。等?等多久?等它变成 I B1 期，肿瘤长到 2 厘米以上，那就不叫锥切了，那叫根治性子宫切除术，连宫颈带宫旁组织全拿掉，您别说生孩子，子宫都保不住。到那时候您再回头想，锥切那点“风险”，还叫风险吗?
我知道，各位最怕的其实就是我接下来要说的这个事：做了锥切，对我以后怀孕有没有影响?影响到底有多大?
我跟您说句实话，有影响，但远没有网上传得那么吓人。锥切以后，宫颈管会变短，宫颈口可能会变得松弛一点。您想啊，宫颈就像一个扎着口的米袋子，孕期这个口得牢牢扎紧，孩子才能待得住。您切掉一块，这个口子没那么紧了，所以早产、胎膜早破的概率确实会比没切过的女性要高一些。多少呢?有一些研究数据说，LEEP 术后早产率大概在 10% 到 12% 左右，没做过的女性大概 6% 到 8%，也就是说，风险可能会有一定增加，但不是翻倍得吓人。冷刀锥切切的深度更大，早产率会更高一些，大概到 13% 到 15%。您看，这说的是概率，不是说您做了就一定早产。临床上绝大多数做过锥切的女性，照样足月生孩子。
那为什么网上一搜全是“锥切后流产”的哭诉呢?因为好好生下来的人不会天天在网上发帖，只有出了问题的人才会去倾诉。这叫幸存者偏差，您得明白这个理儿。
小周听我说到这里，稍微松了口大气，又问了一句：“那医生，如果我一定要做，做哪种好?利普刀是不是伤害小一点?”
我点了点头，跟她说：“您问的这个，是个好问题。”利普刀呢，操作快，出血少，门诊就能做，对宫颈的机能影响相对小一些，适合病变范围不大、不太深的 HSIL。但是它有个毛病，就是电热效应会把切缘边缘的细胞烧糊掉一点，病理医生看切缘干不干净的时候，有时候会看得不那么真切。冷刀呢，切得干净、切得深，病理看得清清楚楚，但手术要住院、要麻醉，出血多一点，术后宫颈管变短的程度也更明显，以后怀孕早产风险相对更高。
所以怎么选?我给您一个实在的建议：如果您是 HSIL，病变局限，宫颈转化区类型是 1 型或者 2 型，那首选 LEEP，既能治疗，又能保留更多宫颈长度;如果您是原位腺癌，或者病变往颈管里钻得很深，阴道镜根本看不全，那就不要心疼那点宫颈了，直接冷刀，切净第一，生育第二，这是性命攸关的排序。
话要说回来，小周那天下定决心做了 LEEP。手术很快，大概十五分钟，她就下了台。术后她醒了第一句话问我：“切下来的东西送病理了吧?有问题能看出来吧?”我说：“能，您放心。”一周后病理结果出来，切缘阴性，也就是说，边缘干干净净，没有残留病变。我打电话告诉她结果的时候，她在电话那头哭了出来。我知道，那是委屈里头带着庆幸。
哭完了，她问了我一个几乎每个育龄期患者都会问的问题：“那我多久能要孩子?”
我告诉她：术后第 3 个月复查 TCT 和 HPV，如果都转好了，第 6 个月再做一次评估，没有问题，就可以备孕了。不是非得等一年两年，那太保守了。但您备孕前，最好来找我做一次超声，量一量宫颈长度，如果术后宫颈长度还能保持在 2.5 厘米以上，恭喜您，您跟没做过锥切的女性差别不大，放心去怀。
等她真怀上了，我还要叮嘱她三件事。第一，早孕期就要跟产科医生坦白病史，告诉她您做过宫颈锥切，让她在孕 16 到 24 周之间，每两周给您做一次经阴道超声，量宫颈长度。如果发现宫颈长度缩短到 2.5 厘米以下，那就要考虑做宫颈环扎，就是拿一根线把宫颈口扎起来，像系米袋口一样，帮您兜住孩子。第二，孕期一旦出现阴道流液、下腹坠胀感，不要忍，立刻来医院，因为锥切术后胎膜早破的风险窗口比普通人提前。第三，整个孕期避免提重物、避免长时间站立，这不是矫情，是减少对宫颈的压力。
我经常打一个比方，说得通俗点：您原来的宫颈是一座山，锥切像是把山顶削掉了一层。山还在，地基还在，但高度矮了，风大的时候摇晃的幅度会大一点。所以我们要做的，就是定期拿尺子去量一量这座山的高度，一旦发现它矮过头了，赶紧打上“支架”，也就是环扎。您把这个思路捋顺了，就不慌。
反过来说，我也遇见过不做锥切的。去年有个 45 岁的患者，体检发现 HSIL，我劝她做锥切，她死活不肯，说怕影响夫妻生活，怕“把宫颈切没了就不完整了”。我劝了两次，她没来。今年年初再来，阴道出血，一查，已经浸润癌，IB2 期，肿瘤 3 厘米，得做放化疗，子宫保不住，卵巢也得挪位置。她后来没来找我看病，但我听同事说她转去肿瘤医院了。这事儿我每次想起来，心里都不好受。
我跟您说句掏心窝子的话：锥切不是洪水猛兽，它反而是上天给咱们的一个机会，一个让您在没有变成癌之前，花十五分钟把它拦下来的机会。您怕它伤生孩子，可您知不知道，真正毁掉生育能力的，是宫颈癌本身，是那个要让子宫整个离开您身体的手术。两害相权取其轻，这个道理，不用我说您也懂。
最后再说一遍，小周那样的姑娘，术后半年复查 HPV 转阴，TCT 也干净了。上周她给我发微信，说怀孕了，刚 7 周，问我什么时候开始做宫颈长度监测。我回她：“现在就可以建档了，告诉产科医生你做过锥切，让他们把你列为重点监护。放心吧，咱们一路盯到生。”
她就回了三个字：“谢谢您。”
就这三个字，让我觉得这门诊坐得值。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持