讲师：郝丽君，马鞍山 德驭医疗马鞍山总医院 肿瘤科 主治医师
门诊里，我常遇到这样的场景。上个月，一位 52 岁的患者，打扮得利利索索，头发梳得一丝不乱，坐在我面前。她姓刘，是位中学老师，去年三月做的宫颈癌根治术，术后还做了放化疗。这次是常规复查，她进来就笑着跟我打招呼：“王主任，我这一年来感觉特别好，都能去跳广场舞了，您看我是不是彻底没事了?”
我心里一沉，但脸上没露出来。因为她递过来的 PET-CT 报告单上，我看到了一个我不想看到的词——盆腔右侧髂血管旁淋巴结，代谢增高，最大径 1.8 厘米。我抬头看了她一眼，她还在等我接话，眼睛亮亮的。我当时想的第一句话是：刘老师，您这广场舞，可能得先停一停，但咱们有办法，您别慌。可我没这么说。我先问她：“最近有没有觉得右腿有点肿?或者腰骶部酸胀?”她愣了一下，说：“好像……是有点，我以为是走路多了。”我点点头，心里把她的情况转了一圈：鳞癌，当初肿瘤 4 厘米，有脉管浸润，术后做了同步放化疗。现在这个位置，单发，1.8 厘米，没远处转移。不是最坏的情况，但也绝不是“没事了”。
我知道您听到“复发”两个字，腿就软了。今天我就跟您掏心窝子讲讲，宫颈癌复发，到底是怎么回事，咱们又该怎么应对。
先讲一个最现实的问题：哪些人容易复发?我经常打一个比方，宫颈癌治疗就像打仗，手术、放疗、化疗是咱们的部队，把敌人主力消灭了，但总有几个“漏网之鱼”躲进深山老林。这“漏网之鱼”能不能成气候，取决于几个高危因素。
第一，初诊时肿瘤的大小和分期。这叫“敌人一开始有多强”。刘老师当初 4 厘米的肿瘤，在宫颈癌里属于“块头大”的，这种肿瘤往往侵犯更深，更容易钻到血管、淋巴管里。所以，肿瘤超过 4 厘米，或者分期在 IB2 期以上的，术后复发的风险，咱们说个具体数，比早期 IA 期的患者，要高出一倍不止。2024 年 CSCO 宫颈癌诊疗指南里写得很清楚，局部晚期患者，也就是 IIB 期以上，同步放化疗后仍有 20% 到 30% 的概率出现复发或转移。这个数字，我必须告诉您，不能含糊。
第二，淋巴结有没有转移。这是最要命的。手术切下来的淋巴结，如果病理报告里写着“脉管癌栓阳性”或者“盆腔淋巴结转移阳性”，那复发的风险就直线上升。我有个病人，才 38 岁，生完孩子没多久就查出来了，当时淋巴结有 3 个阳性，尽管做了彻底清扫和术后放化疗，两年后还是在锁骨上窝摸到一个硬结。病理证实是转移。所以，我跟您说句掏心窝子的话，淋巴结阳性，就是身体里埋了一个“定时炸弹”，咱们得用更密集的复查去盯着它。
第三，病理类型。咱们最常见的宫颈癌是鳞癌，占 80% 左右，这种对放化疗相对敏感。但还有一小部分，比如腺癌，或者更麻烦的神经内分泌癌、小细胞癌，这些“刁钻”的类型，对放化疗不那么敏感，而且特别容易往远处跑，比如肝、肺、骨。我跟刘老师说，您那个鳞癌，虽然块头大，但至少它“讲规矩”，主要待在盆腔。这话我没说出口，但我心里是这么想的，因为我知道她没远处转移，这就是不幸中的万幸。
那复发都爱往哪儿跑呢?这是我临床上最常被追问的。咱们分两块说。
盆腔局部复发，也就是“老地方”再长。这多发生在阴道残端、子宫颈周围或者膀胱、直肠附近。表现是什么?最常见的是阴道不规则出血，或者排液有异味。再就是腰骶部疼——因为肿瘤压迫神经了，或者一侧腿肿——因为淋巴回流被堵住了。您看刘老师，她那“腰骶酸胀”和“右腿肿”，其实就是这个信号。我当时没直说，是不想让她在还没搞清楚状况的时候就背上包袱，但我心里已经敲了警钟。
远处转移，也就是“跑了老远”。最常见的是肺、肝、骨，还有锁骨上淋巴结。肺转移早期可能没症状，就是干咳。肝转移可能没感觉，就是人消瘦、没胃口。骨转移最典型的是疼痛，而且夜间加重。我碰到过一个患者，术后三年，一直好好的，突然说腰疼，以为是腰椎间盘突出，去理疗了一个月，越来越重，最后查了磁共振，腰椎已经骨质破坏了。所以，我总跟随访的患者说，如果出现“不像平常的疼”，比如吃止痛药也压不住的疼，或者不明原因的体重下降，别自己扛着，赶紧来医院。
说完了这些“吓人”的，咱们得讲点提气的。现在治疗手段多了，复发不等于没得治。
咱们先按“能不能切”来分。如果复发灶是单个的，位置又合适，比如在阴道残端、宫颈周围，而且没侵犯到大血管和重要脏器，那首选还是手术。这个手术叫“盆腔廓清术”，是个大手术，要把盆腔里的子宫、阴道、部分膀胱或直肠一起拿掉，然后做尿路和肠道的改道。一听就吓人，但您想，如果不做，肿瘤可能会烂在盆腔里，带来剧痛和感染。做了，虽然生活质量有影响，但有 30% 到 40% 的长期生存机会。我见过好几位做完廓清术的阿姨，后来带着造口袋，照样去公园遛弯儿。所以，别怕，都是权衡利弊。
如果复发灶不能切，那怎么办?这时候就分两大流派了。传统化疗呢，是“无差别轰炸的炸弹”，什么细胞长得快就杀什么，肿瘤细胞首当其冲，但毛囊细胞、肠道黏膜细胞也遭殃，所以会出现掉头发、恶心呕吐。它有效率是有的，但持续时间不长，对复发宫颈癌，单药化疗的有效率大概在 20% 到 30% 之间，用上四个周期以后，很多就会耐药。
但时代变了。我记得 2018 年之前，复发宫颈癌的中位总生存期，只有 8 到 11 个月，咱们当医生的，心里憋屈。现在呢?免疫治疗异军突起。您可以把免疫治疗想象成“激发孩子上进心却摔了同桌文具盒”——它不直接打肿瘤，而是把咱们自己免疫细胞这个“孩子”给激活了，让它们去攻打肿瘤。但激活过度，免疫细胞也会不分青红皂白攻击正常组织，这叫免疫相关不良反应，比如皮疹、甲状腺功能减退、免疫性结肠炎。所以用之前要做基因检测，看一个叫 PD-L1 的指标，如果阳性，联合化疗和贝伐珠单抗靶向药(商品名叫安维汀)，一线治疗复发或转移性宫颈癌，总生存期能拉到 20 个月以上。这个数据，是 KEYNOTE-826 临床试验的结果，后来被写进了 2023 年的 NCCN 指南和 2024 年的 CSCO 指南。去年有个 46 岁的患者，肺转移，咳嗽得整夜睡不着，用这个方案后，两个疗程就不咳了，现在一年半了，病灶还在缩小。她最近一次来复查，跟我说：“王主任，我女儿考上大学了，我得看着她结婚。”我当时眼眶就热了。
还有靶向治疗里的一个“独苗”，叫 Tisotumab vedotin(替索妥单抗)，这个是针对组织因子阳性复发宫颈癌的“生物导弹”，专门带着化疗药去精准打击。对于之前用过化疗又进展的患者，客观缓解率能到 24% 左右。虽然不高，但对那些走投无路的患者，多一条路就是多一份希望。
另外，还有放疗界的“核武器”——立体定向放疗，针对单个的、孤立的转移灶，比如肺上那个 2 厘米的病灶，用高剂量射线精准“轰”掉，能达到局部控制率 80% 以上。这个技术，对患者来说创伤小、恢复快。
但是，我还是要跟您说几句掏心窝子的话。第一，复发以后，咱们的治疗目标是“带瘤长期生存”，不是“彻底清零”。咱们把肿瘤控制住，让它不发展、不捣乱，您该上班就上班，该旅游就旅游，这就是胜利。第二，别信偏方。我见过太多，因为迷信“网红中药”或者“特效癌苗”，把正规治疗耽误了，等回来找我时，肿瘤已经长到压迫脊髓，下肢瘫痪了。那种无力感，我到现在都记得。第三，也是最重要的，得让您的家人知道，特别是配偶。复发后的治疗，无论是放疗还是免疫治疗，都可能影响性功能和生育功能，这是咱们医生必须面对的，也是您必须和家人一起面对的。藏着掖着，只会让自己更孤单。
最后，我想回到刘老师。那天我握着她的手，告诉她：“您这个复发灶，位置不错，单发，咱们可以先用放疗把这一个点打掉，同时加上化疗和免疫治疗，把全身的‘游击队’都清一清。有效率，咱们有数据，大概一半左右能控制住。您别怕，咱们一步步来。”她沉默了很久，最后说：“王主任，那我的广场舞班……还能报名吗?”我笑了：“等您复查两次没问题，我给您批假条。”
医学就是这么回事，一半靠科学，一半靠心气儿。咱们把科学的事做足了，剩下的，就交给您自己的生命力。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持