讲师：王文舟，池州市 池州市第二人民医院 肿瘤科 主任医师
上周四下午门诊，我正看到倒数第三个号，门被推开一条缝，探进来一个光溜溜的脑袋。五十多岁的一位女同志，戴着顶薄棉布帽子，脸色灰黄，嘴唇上起了白皮。她叫老赵，结肠癌术后，这是第二次来打伊立替康加氟尿嘧啶的方案。一进门她就扶着门框，话还没说，先“哎哟”了一声。
“王医生，我实在扛不住了。”她说，“从上周二打完针回来，我就开始拉，一天得跑十几趟，夜里根本不敢睡实，刚闭上眼肚子就咕噜咕噜叫，一翻身就得往厕所冲。您看我这个腿，都软得跟面条似的了。”
我心里一沉，但脸上没露出来。赶紧让她坐下，问她大便是什么样子的。她眼睛一红，说：“water一样的，黄水，有时候带点黏液，肛门那块火辣辣的疼，擦都擦不干净。”
我让她上治疗床躺下，摁了摁她的肚子，腹部柔软，没有反跳痛，肠鸣音活跃得像开运动会。我心里大概有数了，这是典型的化疗相关性腹泻，而且程度不轻。我回头翻了她的病历，上次出院时我明明在出院小结上写了：腹泻评分表每天记，一天超过三次稀水便就吃易蒙停，首剂四粒，之后每次稀便后两粒，一天上限八粒。我还特意让护士在她出院带药里开了两盒易蒙停。
“您吃易蒙停了吗?”我问。
她愣了一下：“我吃了，第一天就吃了，拉第一次我就吃了两粒，后来又拉我又吃，可不管用啊，越拉越凶。”
我再问：“您一天吃了几粒?”
她想了半天：“大概……七八粒吧，有时候拉了难受就再补两粒。”
我叹了口气，心里那股又急又心疼的劲儿往上顶。老赵不知道，易蒙停这种药，肠子都拉空了再吃，药根本留不住，等于白吃;而且她这个腹泻已经到了一定程度，光靠止泻药压不住，身体里电解质和水分丢得太多了，再拖两天就得休克，肾功能都可能出问题。她不是没吃，是吃晚了，也吃错了法子。
我跟她说：“老赵，您今天先别回家，咱们住院，把液体补上，把电解质调回来。您这拉的可不是水，拉的是您的心气儿和命根子。”
她有点慌，问我是不是化疗不能打了。我说：“药能换，命不能赌。您先把这关闯过去，后面咱们再商量方案。”
今天咱们就借着老赵这个事，好好聊聊化疗相关性腹泻，尤其是伊立替康引起的腹泻。我跟您说，这玩意儿在咱们结直肠癌化疗里，太常见了，但真正能把它管明白的患者和家属，十个里找不出两三个。不是您不认真，是没人跟您把这事儿掰开揉碎了讲。
先说清楚一个问题：腹泻不是小事，它不是“拉几次肚子，忍忍就过去了”。化疗药，尤其是伊立替康，它对肠黏膜的攻击，就像你往一片菜地里撒了一瓶强效除草剂，草死了，菜也伤了。肠黏膜的细胞更新极快，化疗药不分青红皂白，把那些正在分裂的细胞全给撂倒了。肠黏膜一受伤，吸收水分的能力就垮了，肠道里液体哗哗地往外排;同时，肠蠕动也被刺激得异常兴奋，食物残渣和水分根本来不及被吸收，直接就冲出去了。您说，这不拉稀才怪。
伊立替康这个药呢，它引起腹泻有两大类型：一种是打完针24小时内发生的“急性胆碱能综合征”，那是药刺激了神经，引起肠痉挛和腹泻，一般打针的时候医生会给您用阿托品预防，这个咱们不多说;另一种是打完针两三天后出现的“迟发性腹泻”，这才是大头。老赵就是典型的迟发性腹泻，高峰就在打针后3到5天，最严重的时候，一天拉上20次都不罕见。
咱们国内现在用的指南，2024年CSCO结直肠癌诊疗指南里写得清清楚楚，化疗相关性腹泻要分级处理。分级标准主要看大便次数、有没有脱水、有没有血便、有没有发烧。我给您说得通俗点：
一级，就是每天大便次数比平时多，但不超过4次，人精神还行，小便量也正常。这种情况，先别慌，多喝水，喝口服补液盐，把饮食改成清淡的粥、烂面条，别碰油腻和粗纤维，观察一天。
二级，每天拉5到9次，或者夜间也拉，肚子疼，口干舌燥，小便量明显少了，皮肤一捏起来回弹慢。这个阶段，就得认真吃药了，光喝水和补液盐可能不够，得吃易蒙停，而且要吃对法子。
三级，每天拉10次以上，或者拉的是血水便，人站不稳，发低烧，血压往下掉，这就是老赵这个情况。这个必须住院，静脉补液，用奥曲肽，一种能强力抑制肠道分泌的药，皮下注射或静脉滴注，效果比易蒙停猛得多。咱们不能在家硬扛，记住了，到了三级还不去医院，那是拿命赌运气。
四级，那就是休克、肾衰竭、昏迷了，这个不用我说，您也知道得多严重。
好，现在咱们重点说说易蒙停，也就是洛哌丁胺怎么吃。我跟您说句掏心窝子的话，这个药是迟发性腹泻的“消防队长”，但您得在火刚冒烟的时候就给它开过去，别等房子都烧塌了再找消防车。
正确用法是这样的：一旦您发现化疗后出现稀水便，记住是稀水便，不是成形便，也不是软便，马上吃易蒙停，首剂四粒，也就是4毫克。之后呢，每拉一次稀水便，再补两粒，也就是2毫克。但是，一天的总量上限，是八粒，也就是8毫克，不能再多了。而且最关键的一点，这个药最多吃48小时，如果吃了两天，腹泻一点缓解的迹象都没有，或者反而加重了，那就必须停掉，立刻去医院。因为超过48小时还控制不住，说明这不是单纯的肠蠕动过快，而是肠黏膜损伤太重，您需要的不是止泻药，是静脉补液和奥曲肽，再吃易蒙停，不仅没用，还可能掩盖病情，甚至引起麻痹性肠梗阻，那就是肚子胀得鼓鼓的，既不拉也不排，肠子彻底罢工，更遭罪。
老赵那天就是没掌握好“首剂”的量，她拉第一次就吃了两粒，量就不够;后来拉得凶了，又慌乱里加了几粒，但那时候肠子已经拉空了，药吃进去根本来不及吸收，全跟着泻出去了。她等于白吃，还把自己耽误了。
我再跟您说个更扎心的事。有些患者觉得，拉肚子嘛，我多喝点热水，吃个止泻药不就行了。我跟您说，不行。腹泻丢的最重要的不是水，是钾、钠这些电解质。电解质乱了，人的心脏会出问题，那是要命的。所以，补液比止泻还重要。口服补液盐，药店有卖，那个一包兑250毫升温水，一天喝上两三包，比您喝十碗米汤都管用。如果您实在买不到，自己在家配也行，但别乱配，记住这个方子：一升清水里，加半勺盐，加六平勺白糖，搅化了喝。但说实话，我还是建议您去药店买成品的口服补液盐III，那个渗透压更合适，吸收更快。
我还得提醒您一句，化疗期间，特别是打伊立替康的患者，饮食上要“管住嘴”。别觉得拉肚子就得多吃点补回来，您这时候的肠道，就像刚被砂纸打磨过一遍的嫩肉，您给它吃粗粮、蔬菜叶子，那等于拿钢丝球去蹭它。这几天就吃白粥、烂面、蒸蛋羹、去皮的白切鸡肉、馒头片，细软好消化，不给肠道添乱。牛奶、豆浆、蜂蜜这些产气又润肠的东西，先停一停。油腻的、辛辣的、太凉的，都别碰。
话要说回来，老赵那次住院，补了两天液，用了奥曲肽，第三天腹泻就止住了，精神头也回来了。她后来改成了卡培他滨单药的口服方案，虽然也有轻度腹泻，但可控，再也没出现过那种拉到脱水的局面。她出院那天跟我说：“王医生，您那天要是没让我住院，我估计就交代在家里了。”我说：“您别谢我，您就记住一句话：拉肚子不是小事，拉得多了，别硬扛，找医生，比啥都强。”
咱们做医生的，最怕的不是化疗的副作用本身，是患者把副作用当成“正常反应”硬扛着。哪有什么正常反应，任何让您吃不下、睡不着、站不稳的反应，都是身体在向您报警。您报警了，我们才能出警;您把警铃关了，我们再有本事也使不上劲。
最后，我跟您说句掏心窝子的话：得了结直肠癌，咱们已经是够难的了，化疗这条路更是走得辛苦。但咱们每走一步，都得把脚下的路踩实了。腹泻这种事儿，看似不起眼，处理好了，它就是路上的一粒沙;处理不好，它就是一堵墙。您记住了，今天讲的这几个数：稀水便两次以上就吃易蒙停，首剂四粒，一天最多八粒，最多吃两天;一天超过五次，小便明显少了，口干得厉害，别在家耗着，去医院。您把这条记住了，就等于给您的化疗之路配了双防滑鞋，咱们稳稳当当往前走。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持